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高危儿早期干预防治脑性瘫痪

儿童脑性瘫痪(脑瘫)是继脊髓灰质炎得到控制后,导致儿童运动功能障碍最常见的疾病之一,给家庭和社会带来沉重的负担。近年来,随着新生儿重症监护和救治技术水平的提高,新生儿病死率明显下降,但随之带来的神经系统损伤后脑瘫的发生率呈上升趋势。据报道,脑瘫40%是早产或出生体重<2500 g的低体重儿:出生体重<1500g患儿脑瘫患病率为正常出生体重儿的40~100倍;出生体重<1500 g患儿存活率仅占新生儿的0.68%,但发生脑瘫的概率却是足月新生儿的80倍。但直到目前国内外的相关报道中,脑瘫治疗尚无切实可靠的方法。鉴于此,高危儿早期干预防治脑瘫就成为儿科医生重要课题。

一、小儿脑性瘫痪的定义、诊断、临床分型

(一)定义

出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。

(二)诊断

(1)引起脑性瘫痪(简称脑瘫)的脑损伤为非进行性。

(2)引起运动障碍的病变部位在脑部。

(3)症状在婴儿期出现。

(4)常合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常。

(三)临床分型

(1)痉挛型。

(2)不随意运动型。

(3)共济失调型。

(4)肌张力低下型。

(5)混合型。

(四)按瘫痪部位(指痉挛型,此型占脑瘫的70%左右,分为:

(1)单瘫:单个肢体受累。

(2)双瘫:四肢受累,上肢轻,下肢重。

(3)三肢瘫:三个肢体受累。

(4)偏瘫:半侧肢体受累。

(5)四肢瘫:四肢受累,上、下肢受累程度相似。

二、脑瘫高危儿范围及监测

(一)脑瘫高危儿范围

①胎龄<37周的早产与低出生体重(出生体重<2500 g)。

②围产期窒息、宫内窘迫、生后Apgar评分1 分钟≤3分或5 分钟≤6分。

③高胆红素血症:血清总胆红素≥342μmol/L。

④新生儿缺血缺氧性脑病与新生儿颅内出血(Ⅲ~Ⅳ级)。

⑤体重小于胎龄儿:出生体重小于同龄儿平均体重2个标准差。

⑥持续低血糖:血糖<1·11 mmol/L。

⑦新生儿惊厥:入院前反复抽搐3次或以上。

⑧红细胞增多症。

⑨影像学显示脑异常。

⑩母亲有围产期异常妊娠史的新生儿。

⑾分娩时各种原因导致难产等。

(二)脑瘫高危儿监测

正确有效监测是预防高危儿脑瘫的关键。 建立高危新生儿的监测随访制度,定期随访,由熟悉婴儿正常神经发育的专门儿科医生进行定期的发育评价和神经检查,由新生儿科、产科、预防保健科及康复科的协作和家长积极参与。

(1)动态监测 对高危新生儿进行灵活、纵向、动态、连续的监测,由儿科专业人员及家长参与。需要家长定期如约携带高危儿随访,才能达到有效的监测作用。

(2)门诊筛查 新生儿及婴儿的神经运动行为筛查是发现高危

儿发育障碍的重要手段。通常新生儿期采用20项行为神经(NB-NA)法,检查视听反应、拉起抬头、俯卧抬头、肌张力、异常姿势等。

NBNA法是目前国内广泛应用于高危新生儿的筛查方法,是高危儿后遗症早期预测敏感指标。高危儿筛查5项通过对婴儿的感知觉、运动、肌张力和姿势方面筛查,可以发现因脑功能发育落后或障碍而出现的异常表现,可靠性高,有报道该检查与发育临界儿的诊断符合率达90%。

(3)家庭监测 如有下列情况家长一定要及时就诊

① 经常打挺、用力屈曲或伸直。

② 满月后头经常后仰,扶坐时竖不起头。

③ 3个月不能抬头。

④ 4个月紧握拳,拇指在其他四指内。

⑤ 5个月俯卧位时前臂不能支撑身体。

⑥ 5~6个月扶立时足尖着地。

⑦ 6~7个月不能独坐。

⑧ 7个月不会发ba、ma音。

⑨ 头和手频繁抖动。

⑩ 整日哭闹或过分安静,喂养困难等。

(三)早期干预

许多发达国家20世纪中期就制定了保护发育障碍儿童权益法。例如美国自20世纪70年代就第一次通过立法要求,保护发育障碍的儿童权益,国会也采取了一系列措施为高危儿提供干预服务。目前各联邦及州的法律要求成立以社区为基础,以家庭为中心的多学科协调合作医疗组织,为已确诊的发育障碍儿童和他们的家庭提供服务,且非常重视患儿父母亲参与。大量研究表明,高危儿家庭访视和双亲训练是进行高危儿早期干预成功的保障。

国内研究报道,目前我国多采用正规产前检查、孕妇学校、产时儿科医生进产房、高危儿抚触训练等方法,也收到较好的效果。研究结果提示,对早产儿从出生后就开始干预,其脑瘫的发生率明显减少。由此可见:临床、保健、康复相结合的方式起到了促进高危儿运动功能与智能等异常的早发现、早诊断、早治疗的作用。

1.早期干预的措施

早期干预应包括早期教育与早期训练两大部分。

(1)早期教育我们应该提倡通过指导家长进行的早期干预。

由医生、护士、保健人员组成早期干预组,开始前应接受一定培训,学习早期干预理论、新生儿行为能力、婴幼儿智能发育规律和早期干预方法。明确干预的任务和目标。

(2)早期训练感觉统合训练是高危儿早期干预重要内容之一。

利用感统训练中球上运动增加的方法,促进了患儿运动功能的协调性。

2. 早期干预的效果

众多文献报道,围产儿期高危儿早期按照上述方法和程序干预,通过指导家长对窒息儿和早产儿从新生儿期开始进行早期干预,取得了很好的效果。国内大量研究报道中可以看出:经过早期干预的患儿精神发育指数均达到甚至超过正常儿的水平,明显优于常规育儿组。尤其重要的是,研究认为经早期干预的高危儿和早产儿中智力低下发生率较低,而常规育儿中智力低下发生率高于早期干预的的儿童。

我们在临床中对高危儿进行早期干预时也发现:在对高危儿进行神经行为评价检查后,通过请家长配合以及指导家长,对窒息儿和早产儿从新生儿期开始按照早期干预方法和程序进行早期干预,效果都比较令人满意。所有经过早期干预的高危儿,生长发育指数都有明显的提高,与同龄儿比较在大运动和智力发育方面可以达到正常儿的水平。 而如果高危儿的家长因为种种原因没有对小儿实施早期干预,对这些孩子不定期的随访中出现了各种不同情况的缺陷问题。由此说明,围产期高危儿的家长是否配合,是我们开展高危儿早期干预工作是否成功的非常关键的问题。

另外,我们在对正常产的新生儿进行早期干预的训练时发现(足月正常新生儿家长自愿参加),这些经过有意的特殊早期教育的孩子,其运动和精神发育指数明显超过正常同龄儿的同期水平。

由此可见,早期干预不仅对围产期高危儿是行之有效的既简便又经济有效的好方法,对正常产新生儿进行早期的教育也会收到非常好的效果。

当前,随着我国计划生育二胎政策的改变,人民生活水平的提高和临床医学科学的迅猛发展,新生儿出生率和存活率明显升高,但是种种原因围产期高危儿的发生率也在增加。所以围产期高危儿的早期干预工作应当引起临床工作者的高度重视,只有做好围产期高危儿的早期以及积极正确干预,才能将儿童脑瘫、癫痫、智力低下等等神经系统疾病的发生率降低,才能是孩子们健康快乐的成长。围产期高危儿早期干预工作等等诸多的工作有待于我们儿科和围产医学科的医务工作者去做、去研究和开拓深入下去。相信在大家的共同努力下,我们一定会将我国的围产期儿童的工作做的更好,不仅要使我国的新生儿死亡率降下来,也要把出生缺陷和围产期损伤引起的后遗症发病率降下来,为赶超世界先进国家做出应有的贡献。

2018-03-04 03:40:06   2
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