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送给糖尿病患者的视网膜病变筛查建议

导读

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一,也是处于工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。在无症状人群中进行筛查试验可以评估疾病的存在与否或疾病风险。有效的筛查可减少疾病的发病率和死亡率。

糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱等。糖尿病发病10年后,60%的患者出现糖尿病视网膜病变,15年后高达80%。糖尿病病程8年者发生糖尿病视网膜病变的风险是糖尿病病程小于8年者的3倍;长期血糖控制不佳是糖尿病视网膜病变的危险因素,餐后高血糖和空腹血糖波动均是独立危险因素;2型糖尿病伴高血压人群糖尿病视网膜病变风险是不伴有高血压人群的2.47倍;血脂异常,包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯升高与视网膜硬性渗出发生相关。其他包括运动、蛋白尿等。

先前的一项荟萃分析显示,对于低风险患者糖尿病视网膜病变筛查间隔超过1年是合理的,因为数据显示,1年和2年的筛查频率研究结局差别不大[1]。Nathan等人对1441例1型糖尿病患者的眼底照片进行了近30年的随访分析。结果显示,仅利用患者目前的视网膜病变状态和糖化血红蛋白水平评估增殖性糖尿病视网膜病变或具有临床意义的黄斑水肿是可能的[2]。

筛查

最新版中国2型糖尿病防治指南指出,无糖尿病视网膜病变患者推荐每1~2年行一次检查;轻度非增殖期视网膜病变患者每年1次,中度非增殖期病变患者每3~6个月1次;重度非增殖期病变患者每3个月1次。患有糖尿病的女性如果准备妊娠,应做详细的眼科检查,应告知妊娠可增加糖尿病视网膜病变的发生危险和(或)其进展。怀孕的糖尿病患者应在妊娠前或第一次产检、妊娠后每3个月及产后1年内进行眼科检查。指南不适用于GDM和妊娠期显性糖尿病患者,因为这两类患者的视网膜病变危险并不增高。对于有临床意义的黄斑水肿应每3个月进行复查。不过,很大部分患者并未遵循筛查指南建议。

糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议

NPDR:非增殖期糖尿病视网膜病变

2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群,这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。临床随访期间,主要观察指标包括全身指标和眼部指标。全身指标有糖尿病病程、血糖、血脂、血压、BMI、肾病及用药史等;眼部指标有视力、眼底(微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等)等。

视网膜病变的诊断主要靠临床症状结合眼科检查的结果。眼科的一般检查包括视力检查、扩瞳后裂隙灯下三面镜或前置镜检查、直接或间接检眼镜检查等。推荐将眼底照相术作为糖尿病眼病的筛查手段,诊断2型糖尿病后应尽快进行眼底检查。2018年版ADA临床实践指南推荐将视网膜照相可作为视网膜病变的一个筛查工具,但不能替代全面眼科检查。

疾病干预

对于高危增殖性糖尿病视网膜病变和部分严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者,传统的标准治疗、全视网膜激光光凝治疗可以降低失明的危险。激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严重非增殖性视网膜病变患者的主要治疗。玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)适用于威胁视力的糖尿病性黄斑水肿。皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿。

视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证,阿司匹林对视网膜病变没有疗效,但也不会增加视网膜出血的风险。非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求。

参考文献

[1]Taylor-Phillips S, Mistry H, Leslie R, et al. Extending the diabetic retinopathy screening interval beyond 1 year: systematic review. Br J Ophthalmol 2016;100:105-14.

[2]The DCCT/EDIC Research Group. Frequency of evidencebased screening for retinopathy in type 1 diabetes. N Engl J Med 2017; 376: 1507-16.

[3]Rosenberg JB,Tsui I.Screening for Diabetic Retinopathy.N Engl J Med 2017 Apr 20;376(16):1587-1588.

[4]中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

2018-03-14 22:13:04   16
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