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运动系统第十章骨与关节感染考点解析

第一节 化脓性骨髓炎

一、病因(致病菌) 最常见溶血性金黄色葡萄球菌; 其次:乙型链球菌。

二、感染途径: ①血源性骨髓炎:身体其他部位化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼; ②创伤后骨髓炎:开放性骨折或骨折手术后; ③外来性骨髓炎:邻近软组织感染直接蔓延至骨骼,如脓性指头炎引起指骨骨髓炎,慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎。

第二节 急性血源性骨髓炎

一、临床表现 儿童多见,常有外伤史。 最多见于:股骨下段和胫骨上段,其次为肱骨与髂骨。 自然病程3~4周。

(1)起病急骤,寒战、高热至39℃以上,有明显的毒血症症状。儿童烦躁不安、呕吐与惊厥,严重者可发生昏迷或感染性休克。 (2)早期患区剧痛,肢体半屈曲状,周围肌肉痉挛,因疼痛抗拒做主动与被动活动,局部皮温高,有局限性压痛。 (3)数天后局部水肿,压痛更加明显已形成骨膜下脓肿。 (4)脓肿穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛却更为明显,严重时可发生病理性骨折。

二、早期诊断诊断依据: (1)急骤的高热与毒血症表现; (2)局部皮温高,有局限性压痛,肿胀并不明显; (3)疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动; (4)白细胞计数增高,中性粒>90%;血培养可获致病菌; (5)局部分层穿刺:具有重要诊断价值,涂片中发现大量脓细胞或细菌,即可确诊。

(6)影像学表现重要! 1)MRI:具有早期诊断价值。 2)CT:可提前发现骨膜下脓肿。 3)X线:起病后14天内无异常发现,因此对早期诊断无大帮助(对比,股骨头坏死是2个月无)。 4)核素骨显像:发病后48小时即可有阳性结果。只能显示出病变的部位,不能定性诊断,因此只具有早期间接帮助诊断价值。

三、鉴别诊断 (了解) 1.蜂窝织炎和深部脓肿 ①全身症状:相对轻; ②部位:不常见于干骺端; ③体征:局部炎性表现明显。 2.风湿病与化脓性关节炎。 3.骨肉瘤和尤因肉瘤——可有肿瘤性发热。 但起病不会急骤,早期不会妨碍邻近关节活动,表面有曲张的血管并可摸到肿块。 必要时活检。

四、治疗 (1)药物早期/联合/大剂量抗生素特殊! 致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌,选用的抗生素一种针对G+球菌,另一种为广谱。 【重要表格,谨防A3/A4型题】

治疗结果

评估

下一步

①在X线片改变出现前,全身及局部症状消失

最好的结果

抗生素连续使用3~6周,不需手术

②出现X线片改变后,全身及局部症状消失

脓肿已被控制,有被吸收的可能

③全身症状消退,但局部症状加剧

抗生素不能消灭脓肿

手术引流

④全身和局部症状均不消退

对抗生素具有耐药性、有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿

(2)手术 1)目的:引流脓液,减少毒血症;阻止其转变为慢性骨髓炎。 2)时机:宜早,最好在抗生素治疗后48~72小时仍不能控制症状时。 3)方法:在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流或开窗减压冲洗。 (3)全身辅助:间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。 (4)局部辅助:患肢做皮肤牵引或石膏托固定止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。

急性化脓性骨髓炎重要知识点 原创记忆口诀 早期诊断选核磁, 明确病因需穿刺。 抗菌早多大剂量, 三天无效手术治。

第三节 慢性血源性骨髓炎

一、临床表现 (1)全身:不明显。 (2)局部: 骨失去原有形态,肢体增粗及变形。 皮肤菲薄色泽暗,有瘢痕;稍有破损即引起经久不愈溃疡。 长期不愈合的窦道口内肉芽组织突起,脓性分泌物,有时排出死骨。 (3)影像学: 早期:虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,并逐渐出现硬化区。 骨膜掀起并有新生骨形成。 死骨:X线、CT片可显示。

二、诊断 病史、临床表现,特别是有窦道排出过死骨。 X线可确诊。 CT:一般病例不需要,因骨质浓白难以显示死骨者可作。

三、治疗清除病灶、消灭死腔、伤口的闭合。 1.手术指征:有死骨形成、有死腔及窦道流脓者。 2.手术禁忌证重要! (1)慢性骨髓炎急性发作抗生素治疗为主,积脓时切开引流。 (2)大块死骨形成而包壳尚未充分生成者不宜手术取出死骨。为什么?过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损。近来已有在感染环境下植骨成功的报告,因此可视为相对性禁忌证。

第四节 化脓性关节炎

一、病因 致病菌最常见:金黄色葡萄球菌;其次为白色葡萄球菌等。 细菌进入关节内的途径: ①血源性传播; ②直接蔓延:来自邻近关节附近的化脓性病灶; ③外伤性:开放性关节损伤; ④医源性:关节手术后、关节内注射皮质类固醇后。

二、临床表现及诊断 (1)多见于儿童,好发于髋、膝关节。有外伤史。 (2)起病急骤,寒战高热,体温可达39℃以上,甚至出现谵妄与昏迷,小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。 (3)浅表关节局部红、肿、热、痛明显,关节常处于半屈曲位;深部关节因有厚实的肌肉,局部红、肿、热都不明显,关节往往处于屈曲、外旋、外展位。 (4)关节腔内积液:膝部最为明显,可见髌上囊明显隆起,浮髌试验可阳性。 深部脓肿穿破皮肤后成为瘘管,此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解,病变转入慢性阶段。 (5)白细胞计数增高,多量中性多核白细胞。血沉增快。 (6)关节液镜检可见多量脓细胞,涂片做革兰染色,可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。 根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值。 X线表现出现较迟,不能作为诊断依据。

三、治疗 (1)抗生素:同急性骨髓炎,早期足量全身使用。 (2)关节腔内注射抗生素:每天一次。 如抽出液逐渐变清,而局部症状和体征缓解治疗有效,可继续使用,直至关节积液消失,体温正常。 如抽出液变得更为混浊,甚至成为脓性治疗无效,应采用灌洗疗法或切开引流。 (3)关节腔灌洗适用于表浅的大关节,如膝关节。 (4)关节切开引流适用较深的大关节,穿刺插管难以成功,如髋关节。 (5)切除滑膜、炎性组织、并反复冲洗。 (6)功能锻炼。 (7)择期手术矫形:晚期如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位手术矫形或人工关节置换术。

【实战演习解析】

1.急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌是 A.溶血性金黄色葡萄球菌 B.铜绿假单胞菌 C.大肠杆菌 D.肺炎双球菌 E.溶血性乙型链球菌

『正确答案』A

2.早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法是 A.X线照片 B.CT C.核素骨扫描 D.局部分层穿刺 E.血常规

『正确答案』D

3.急性骨髓炎一经确诊,最关键的治疗措施是 A.联合使用大量抗生素 B.局部引流 C.局部固定防止病理性骨折 D.抽脓并注入抗生素 E.抽脓行细菌培养及药敏试验,据结果选用特效抗生素

『正确答案』A

4.急性化脓性骨髓炎行局部引流的原则是 A.应尽量避免切开以免形成窦道 B.应待X线片显示骨质破坏时进行 C.临床诊断一经明确,抗生素治疗数日无效即行引流手术 D.在软组织内可触及脓肿时可施行 E.待全身中毒症状改善后再施行

『正确答案』C

5.9岁男孩,左膝肿痛,急骤加剧,活动剧痛,伴有高热。检查左膝关节明显红、肿、热及压痛。X线片示关节间隙增宽,其诊断首先考虑 A.膝关节结核 B.风湿性关节炎 C.类风湿性关节炎 D.化脓性关节炎 E.痛风性关节炎

『正确答案』D

6.化脓性关节炎后期关节已有破坏与增生,强直已不可避免时,最恰当的治疗方法是 A.行关节融合术 B.加强活动 C.固定于功能位 D.避免负重 E.物理疗法

7.慢性骨髓炎最有意义的诊断依据是 A.X线未见骨质破坏和骨膜反应 B.局部肿痛及患肢功能障碍 C.寒战、高热等感染中毒症状 D.白细胞总数及中性粒细胞增高 E.皮肤有窦道并见死骨排出

『正确答案』E

第五节 骨与关节结核概论

一、病因 好发:儿童与青少年,30岁以下占80%,继发于肺或消化道结核。 好发部位:脊柱,约占50%,其次是膝关节、髋关节与肘关节。

二、临床表现 1.全身: 低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等; 儿童也有起病急骤,高热及毒血症状。 青少年起病前关节外伤史。 2.局部: 多为单发。病变部位疼痛,活动后加剧。 儿童常有“夜啼”。 髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。

3.查体:浅表关节肿胀、积液,并有压痛,关节常处于半屈状态缓解疼痛;至后期,肌萎缩,关节呈梭形肿胀。 补充:鹤膝

4.全关节结核发展的结果;“冷脓肿”或“寒性脓肿”: 脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质,因缺乏红、热等急性炎性反应,故名。 脊柱结核的冷脓肿压迫脊髓肢体瘫痪。

5.脓肿向体表溃破窦道。 溃破后必然会有混合性感染高热,重度混合感染的结果慢性消耗、贫血、中毒症状明显,甚至因肝、肾衰竭而致死。 6.病理性脱位与病理性骨折。 后遗症: ①关节腔纤维性粘连纤维性强直关节功能障碍; ②关节挛缩于非功能位,最常见的畸形:屈曲挛缩与椎体破坏脊柱后凸畸形(驼背); ③儿童骨骼破坏产生肢体长度不等。

三、辅助检查及诊断 1.实验室重要! ①脓或关节液涂片找抗酸杆菌,结核分枝杆菌培养阳性金标准。 ②结核菌素试验(PPD)对儿童特别是1岁以下可作为诊断依据。 ③血沉(ESR)活动期明显增快,检测病变是否静止和有无复发的重要指标。 ④C反应蛋白(CRP)与疾病的炎症反应程度关系密切,用于结核活动性及疗效判定。 ⑤血常规:轻度贫血,有混合感染时白细胞计数增高。

2.病理检查 病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查确诊的重要方法。

3.影像学 (1)MRI:在炎症浸润阶段即显示异常信号,有助于早期诊断。 (2)X线:对诊断十分重要,但在起病6~8周后方有改变不能作出早期诊断。 (3)CT:特别对病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT引导下穿刺抽脓和活检。 (4)B超:可探查深部寒性脓肿。可在定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。 (5)关节镜检查及滑膜活检诊断滑膜结核。

四、治疗综合治疗。 1.全身治疗 (1)支持治疗。 (2)抗结核药物:早期;联合;适量;规律;全程。 一线药物:异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)。 主张联合用药:异烟肼与利福平为首选。联合用药:INH+RFP+PZA+EMB。 治愈的标准: ①全身:情况良好,体温正常,食欲良好; ②局部:症状消失,无疼痛,窦道闭合; ③实验室:3次血沉都正常; ④影像学:脓肿缩小乃至消失,或已经钙化;无死骨,病灶边缘轮廓清晰; 起床活动已1年,仍能保持上述4项。

2.局部治疗 (1)局部制动:石膏固定、牵引等。 (2)局部注射最适用于早期单纯性滑膜结核。 3.手术 (1)脓肿切开引流; (2)病灶清除术; (3)其他:①关节融合术:用于关节不稳定者;②截骨术;用以矫正畸形;③人工关节置换术;④椎管减压术;⑤植骨融合内固定术。

第六节 脊柱结核

在全身骨与关节结核中发病率最高。 在整个脊柱中腰椎结核发生率最高,胸椎次之。 多见于儿童。

一、临床表现 (1)最先出现的症状疼痛,休息后减轻。有压痛及叩痛。 (2)起病缓慢,有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏与贫血等全身症状。儿童常有夜啼,呆滞或性情急躁等。 (3)活动受限和畸形。 ①腰椎结核拾物试验阳性; ②胸椎结核后凸畸形; ③颈椎结核颈部疼痛,上肢麻(神经根受刺激)。 肌痉挛,腰部保持僵直,生理前凸消失

胸椎结核后凸畸形

颈椎结核颈部疼痛,上肢麻

(4)寒性脓肿少数患者就医的最早体征。 后期患者有腰大肌脓肿形成,可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到。

二、影像学检查 (1)MRI:具有早期诊断价值。 (2)CT:对腰大肌脓肿有独特价值。 (3)X线:以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。

三、诊断及鉴别诊断 1.诊断症状、体征+影像学。 2.鉴别诊断6,回顾用,小结

影像学(X线)

其他

(1)化脓性脊柱炎

特征性

高热及明显疼痛,进展很快。早期血培养可检出致病菌

(2)强直性脊柱炎

无骨破坏与死骨

骶髂关节炎,胸椎受累胸廓扩张受限

续表

(3)腰椎间盘突出症

无骨质破坏,CT可发现突出的髓核

下肢神经根受压症状,血沉不快

(4)脊柱肿瘤

骨破坏累及椎弓根,椎间隙高度正常

老人,疼痛逐日加重

(5)嗜酸性肉芽肿

整个椎体均匀性压扁成线条状,上下椎间隙完全正常

多见于胸椎,不满12岁

(6)退行性脊椎骨关节病

普遍性椎间隙变窄,没有骨质破坏

老年

四、治疗 (1)非手术疗法: ①全身支持治疗; ②抗结核药物; ③局部制动长期卧硬板床休息,或用石膏背心或支具固定3个月以上。 (2)手术疗法术前要抗结核治疗4~6周,至少2周。 方法:①切开排脓;②病灶清除;③矫正畸形。 适应证: ①诊断不明确,需行组织学检查; ②结核病灶压迫脊髓出现神经损伤; ③脓肿和窦道形成; ④晚期结核引起脊柱畸形。

第七节 髋关节结核

一、临床表现儿童多见,多为单侧。 (1)全身:起病缓慢,低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血。 (2)局部: 早期疼痛,小儿表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛,易误诊。随着疼痛加剧,出现跛行。 后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿,破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时形成病理性脱位,通常为后脱位。

愈合后遗留各种畸形,最常见髋关节屈曲、内收、内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长【注】髋关节后脱位的表现。

特殊检查: 1)“4”字试验阳性:包含髋关节的屈曲、外展和外旋。 补充:详细方法 病人平卧于检查桌上,蜷其患肢,将外踝搁在健侧肢髌骨上方,检查者用手下压其患侧膝部,若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性

2)髋关节过伸试验:用来检查儿童早期髋关节结核。正常侧可有10度后伸。

3)托马斯(Thomas)征阳性:用以检查髋关节有无屈曲畸形。 病人平卧于硬桌上,检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲,使膝部贴住或尽可能贴近前胸,此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面; 若患髋存在屈曲畸形,根据大腿与桌面所成之角度,断定屈曲畸形为多少

马上小结 腰椎VS髋关节结核特殊检查对比记忆 【口诀】拾物您得先弯腰,拓宽思路向前进! 拓宽为4车道!

二、影像学检查 (1)X线:对诊断十分重要。 早期X线进行性关节间隙狭窄及边缘性骨破坏病灶。 随后空洞和死骨,严重者股骨头可几乎消失。 后期可出现病理性后脱位。 (2)CT与MRI:可获得早期诊断。

三、治疗 (1)非手术治疗 1)全身支持疗法:增强抵抗力。 2)抗结核药物,3年。 3)单纯性滑膜结核关节腔内注射。 4)有屈曲畸形者皮肤牵引。 (2)手术治疗 1)髋关节滑膜切除术。 2)病灶清除术。 3)人工全髋关节置换术。 4)转子下截骨矫形术适合于有明显髋关节屈曲、内收或外展畸形者。 5)关节融合术可控制混合感染和病变静止后髋关节出现纤维性强直的微动疼痛。

【实战演习解析】

1.全身骨与关节结核中发病率最高的是 A.髋关节结核 B.膝关节结核 C.脊柱结核 D.肘关节结核 E.肩关节结核

『参考答案』C

2.关于脊柱结核,正确的描述是 A.一般没有低热、盗汗等全身症状 B.一般无脊柱畸形 C.疼痛是最先出现的症状,以夜间痛显著 D.寒性脓肿是少数患者就医的最早体征 E.骨与关节结核中发病率最低

『参考答案』D

3.骨与关节结核的手术适应证为 A.抗结核治疗在2周之内 B.窦道流脓经久不愈 C.年龄过大或过小 D.全身中毒症状严重,抗结核药物效果不佳 E.有其他脏器活动性结核病变

『参考答案』B

4.10岁男孩,左髋部肿痛,跛行,伴低热、盗汗、食欲不振3周。查体:体温37.5℃,左髋部活动受限,Thomas征阳性。髋关节X线片见关节间隙略窄,边缘性骨破坏。其诊断首先应考虑为 A.股骨头坏死 B.髋关节结核 C.急性骨髓炎 D.骨性关节炎 E.急性化脓性关节炎

『参考答案』B

5.髋关节全关节结核合并冷脓肿形成,诊断确定后最好应 A.应用抗结核药物2~4周后行病灶清除术 B.立即进行病灶清除 C.立即进行切开引流 D.应用抗结核药物2~4周后行脓肿搔刮 E.髋人字石膏固定,并应用抗结核药物

『参考答案』A

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2018-03-09 08:24:55   13
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